Previous test of penicillin sensitivity
Heber Gabriel Pico Jiménez MD
Médico Cirujano
Investigador independiente.
Resumen
En este trabajo se hace un planteamiento clínico-terapéutico actualizado que tiene como objetivo a ver si es posible de que se ejecute una acción para evitar a través del personal directivo de la salud como del cuerpo médico, por lo menos que se logre evitar esa situación en este valle del Sinú medio colombiano, para que se evite el uso indiscriminado en el ser humano de la Prueba de la Sensibilidad a la Penicilina. Prueba que es efectuada por el personal paramédico con extrema frecuencia palpablemente de manera obsesiva en casi todos los pacientes que tienen ya prescrita parenteralmente elegida a la droga como un tratamiento médico antibacteriano. Es una práctica que ejercida de manera ciega, además de fortuitamente aumentar la posibilidad de arrebatarle al paciente la ocasión de beneficiarse recibiendo a la penicilina como un tratamiento de primera elección efectivo por ejemplo en las infecciones estreptocócicas piógenas, la sífilis y en los esfuerzos médicos por evitar las complicaciones postestreptocócicas, además de eso pues sirve esa ciega práctica también incrementar impensadamente la mayor incidencia de resistencia antimicrobiana originada por mutaciones genéticas, como sirve esta maña además para ayudar accidentalmente en sensibilizar a la penicilina pacientes que inicialmente no lo son.
Palabras claves: Estreptococo, Penicilina, Sensibilidad, Piógenas.
Abstract
This paper is an updated clínico-terapéutico approach that aims to see if it is possible to run an action to avoid in health and the medical profession, managers at least will avoid this situation in this half Colombian Sinú Valley to avoid indiscriminate use in humans to penicillin sensitivity test. Testing that it is conducted by the paramedic’s extreme often visibly obsessive way in almost all patients who have already prescribed drugs parenterally chosen as an antibacterial treatment. It is a practice that exerted so blind, and coincidentally increasing ability to wrest the patient the opportunity to benefit receiving penicillin as an effective first choice treatment for example in piógenas streptococcal infections, syphilis and medical efforts to avoid the postestreptocócicas, besides which also serves the practical blind impensadamente increase the higher incidence of antimicrobial resistance caused by genetic mutations, as this morning in addition to accidentally help sensitize penicillin patients initially are not.
Keywords: Streptococcal, Penicillin, Sensitivity, Piogen.
1. Introducción
En este trabajo para llegar a las conclusiones tratamos de hacer primero una descripción de la mayoría de los casos clínicos más frecuentes en la consulta médica general. Diariamente se presenta en la consulta externa médica por lo menos un caso de infectología de los aquí descritos. La mayoría de las veces por no decir que todos los caso de infectología, a pesar de que idealmente se debería tomar la muestra de la infección, hacer el cultivo y el antibiograma quienes nos ayudarían con mayor certeza a identificar la causa de la infección bacteriana y elegir el tratamiento efectivo, sin embargo, esto no se hace en nuestro medio, incluso como médico general de 25 años en ejercicio, nunca lo he hecho ni lo he visto hacer y la elección del antibacteriano se hace de manera clínica, sustentado en las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad.
2. Desarrollo del tema
El desarrollo de fármacos capaces de prevenir y curar las infecciones bacterianas constituye una de las principales contribuciones del siglo xx a la longevidad y calidad de vidas humanas.
Los antibacterianos figuran entre los fármacos más recetados en todo el mundo. Utilizados de forma correcta y adecuada estos fármacos salvan la vida. Sin embargo, su empleo indiscrinado además de disparar los costos de la atención sanitaria produce una pléyade de efectos secundarios, interacciones farmacológicas y promueve la aparición de la resistencia bacteriana que inutiliza medicamentos valiosos.
El uso racional de los agentes antibacterianos depende de la comprensión de sus mecanismos de acción, la comprensión de su farmacocinética, de su toxicidad e interacciones. Además se necesita estar informado de las estrategias bacterianas de resistencia y la sensibilidad bacteriana in vitro.
También resultan de importancia crucial parámetros dependientes del enfermo, como es la localización de la infección y la situación inmunitaria y excretora del paciente.
Queremos ofrecer datos específicos necesarios para elegir con fundamento clínico en la quimioterapia para un agente antibacteriano.
En la medicina se emplea el término agente antibacteriano para denominar cualquier compuesto natural, sintético o semisintético que mata a las bacterias o inhibe su crecimiento. Se reserva pues el término antibiótico a los compuestos producidos por seres vivos.
Los antibacterianos como todos los fármacos antimicrobianos, van dirigidos contra objetivos exclusivos que no existen en las células de los mamíferos. El objetivo es limitar la toxicidad sobre el huésped y lograr la máxima actividad quimioterapéutica que afecte solo a los microbios invasores.
Unas de las diferencias fundamentales entre las células bacterianas y las células de los mamíferos es la presencia en las bacterias de una pared rígida situada por fuera de la membrana celular. Esta pared protege a las bacterias de la rotura osmótica que se produciría a causa del hecho de que la célula microbiana es habitualmente muy hiperosmolar (hasta 20 atm) respecto al ambiente del huésped. La estructura que confiere la rigidez y la resistencia a la lisis osmótica en las bacterias grampositivas y gramnegativas es el peptidoglucano, un sáculo de gran tamaño, con enlaces covalentes que rodea a la bacteria. En las bacterias grampositivas, el peptidoglucano es la única estructura en forma de capa situada por fuera de la membrana celular (20-80 nm); mientras en las bacterias gramnegativas existe además una membrana exterior al peptidoglucano, que es muy fina (1 nm).
Los agentes quimioterápicos dirigidos contra cualquier etapa de la síntesis, exportación, ensamblaje o entrecruzamiento del peptidoglucano, provocan inhibición del crecimiento celular bacteriano y en la mayoría de los casos, muerte celular. El peptidoglucano se compone de una armazón formada por dos azúcares que se alternan, la N-actilglucosamina y el ácido N-acetilmurámico; una cadena de cuatro aminoácidos que se extiende hacia abajo a partir del armazón (péptidos originales); y un puente peptídico que enlaza entre sí las cadenas peptídicas. El peptidoglucano se forma por la adición de subunidades (una molécula de azúcar con 5 aminoácidos ligados a ella) ensamblados en el citoplasma y transportados a través de la membrana citoplásmica a la superficie celular. El posterior enlace transversal es impulsado por escisión del aminoácido terminal del péptido original.
La mayoría de los agentes antibacterianos actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular de diversas formas pero en este artículo solo nos vamos a detener en describir a continuación es el mecanismo de acción de los llamados antibióticos betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y monobactamas), que es el que nos interesa para el objetivo de este artículo y se caracterizan por un anillo betalactámico de 4 miembros, que evitan la reacción de entrecruzamiento denominada transpeptidación. La energía necesaria para unir un puente transversal peptídico del péptido original de una subunidad de petidoglucano a otro deriva del desdoblamiento del residuo terminal de D-alanina del péptido original de la subunidad. El aminoácido que forma el puente transversal se une después a la penúltima D-alanina por la acción de enzimas transpeptidazas. El anillo betalactámico del antibiótico forma un enlace acilo covalente irreversible con la enzima tranpeptidaza (probablemente por la similitud esférica del antibiótico con el complejo D-alanina-D-alanina, que es la diana de la enzima), evitando la reacción de entrecruzamiento. Las transpeptidasas y las enzimas similares involucradas en los entrecruzamientos reciben el nombre de proteínas fijadoras de penicilina debido a que todas ellas poseen sitios activos que se unen a los antibióticos betalactámicos.
Casi todos los antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana son bactericidas, es decir, terminan por provocar la muerte celular por lisis osmótica. Sin embargo, buena parte de la pérdida de la integridad de la pared celular que sigue al tratamiento con los agentes activos en la pared celular se debe a las propias enzimas remodeladoras de la pared celular de la bacteria (autolisinas) que escinden enlaces de péptidoglucano en el transcurso del crecimiento celular normal. En presencia de agentes antibacterianos que inhiben el crecimiento de la pared celular, tiene lugar una autólisis sin el proceso normal de reparación de la pared celular; se produce entonces debilidad y finalmente lisis celular.
En este trabajo no nos vamos a detener ni a describir los diferentes mecanismos de acción de otros antibacterianos como serían: la inhibición de la síntesis proteica, inhibición de la síntesis o actividad de los ácidos nucleicos, inhibición del metabolismo bacteriano ni la alteración en la permeabilidad de la membrana bacteriana.
Para elegir medicamente algún antibacteriano se debe estar informado que algunas bacterias poseen resistencia intrínseca contra cierta clase de agentes antibacterianos (por ejemplo las bacterias anaerobias obligadas a los aminoglucósidos y las bacterias gramnegativas a la vancomicina). Evidentemente estos agentes nunca deben utilizarse en monoterapias para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias resistentes.
Además, las bacterias habitualmente sensibles a agentes antibacterianos pueden adquirir resistencia. La resistencia adquirida constituye una de las principales limitaciones en la eficacia de la quimioterapia antibacteriana.
La resistencia adquirida puede desarrollarse tanto por mutación de genes ya residentes en la bacteria como por adquisición de nuevos genes. Los nuevos genes que median la resistencia se diseminan de unas células a otras a través de elementos genéticos móviles como plásmidos, transposones y bacteriófagos. Las poblaciones bacterianas resistentes florecen sonrientes en zonas donde hay una gran utilización de antimicrobianos, allí gozan a satisfacción de una ventaja selectiva sobre las demás poblaciones sensibles.
Unos de los principales mecanismos utilizados por las bacterias para resistir a la acción de los agentes antimicrobianos es la inactivación del compuesto, también la alteración o superproducción de la diana del antibacteriano, como también la disminución de la permeabilidad al agente del revestimiento celular y la eliminación activa del compuesto del interior de la célula.
Las bacterias desarrollan resistencia a los antibióticos betalactámicos por diversos mecanismos. El más frecuente es la destrucción del fármaco por betalactamasas. Estas enzimas destructoras poseen una mayor afinidad por el antibiótico de la que tiene el propio antibiótico por su diana. La unión provoca la hidrolisis del anillo betalactámico. Se han encontrado genes que codifican betalactamasas tanto en situación cromosómica como extracromosómica, tanto en bacterias grampositivas como en gramnegativas; estos genes se encuentran a menudo sobre elementos genéticos móviles.
Una estrategia diseñada para vencer la resistencia mediada por betalactamasas es combinar el betalactámico susceptible con un inhibidor que se une con avidez precisamente a la enzima inactivadora, evitando que ataque al antibiótico. Desgraciadamente, los inhibidores (por ejemplo el ácido Clavulanico y el Sulbactam) no se unen a todas las clases de betalactamasas originadas y por lo tanto, no es posible confiar en ellos para evitar la inactivación de los antibióticos betalactámicos por todas las betalactamasas. No se ha producido ningún antibiótico betalactámico inhibidor que pueda resistir a la totalidad de las múltiples betalactamasas que se han identificado.
Un segundo mecanismo de estrategia microbiana en la resistencia bacteriana frente a los antibióticos betalactámicos es la alteración de las proteínas fijadoras de penicilinas, de forma tal que tengan mucha menos afinidad de las proteínas fijadoras por el fármaco. Aunque esta alteración puede producirse por mutación de genes existentes, es más importante la adquisición de nuevos genes de proteínas fijadoras de penicilina (como en el caso de la resistencia estafilocócica a la meticilina) o nuevos fragmentos de genes de proteína fijadora de penicilina (como ocurre en la resistencia a la penicilina de los neumococos, los gonococos y los meningococos).
Un último mecanismo de resistencia serían las mutaciones en los gramnegativos que afectaría a la permeabilidad de la membrana bacteriana a los betalactámicos. Esta alteración de la permeabilidad es mediada por genes que codifican proteínas de la membrana externa denominadas porinas.
La relación existente entre la información sobre la sensibilidad in vitro y la farmacocinética clínica del agente antibacteriano ayuda a predecir la respuesta clínica. Habitualmente se considera que una bacteria es sensible a un fármaco si la concentración sérica máxima alcanzable supera a la concentración inhibitoria mínima (CIM) por lo menos cuatro (4) veces. El punto de corte es la concentración de antibiótico que separa las bacterias sensibles de las resistentes. Cuando una mayoría de los aislamientos de una especie bacteriana determinada, resultan inhibidas por concentraciones inferiores al punto de corte, la especie está dentro del espectro del fármaco. La farmacodinamia alude a la relación cuantitativa que existe entre las concentraciones del fármaco en el suero y los tejidos, la sensibilidad in vitro y la respuesta microbiana en el lugar de la infección. Los agentes antibacterianos se administran frecuentemente cada 3 ó 4 hemividas, debido a que las concentraciones séricas estarán en ese momento por debajo del punto de corte y pueden ser inferiores a la CIM para el microorganismo.
Se producen mutaciones espontáneas con una frecuencia detectable en ciertos genes que codifican las proteínas dianade ciertos agentes antibacterianos. Habitualmente, se seleccionan mutantes resistentes cuando la CIM del agente antibacteriano de la bacteria infectante, está próxima a los niveles alcanzables en el suero o en los tejidos, también cuando el lugar de la infección limita el acceso o la actividad del agente antimicrobiano o cuando se dan ambas condiciones.
Los estreptococos como parte de la flora normal de la piel además colonizan las vías respiratorias, gastrointestinales y genitourinarias del ser humano, se encuentran numerosas variedades de estreptococos.
El estreptococo del grupo A, o streptococcus pyogenes, es el microorganismo responsable de la faringitis estreptocócica una de las infecciones bacterianas óigase bien, más frecuentes en niños de edad escolar y de los síndromes posinfecciosos: la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica. El estreptococo del grupo B, o streptococcus agalactiae, es la primera causa óigase bien, de sepsis y meningitis bacteriana en recién nacidos y además, una importante causa de endometritis y fiebre en parturientas. Los enterococos son una causa importante de infecciones urinarias, infecciones intrabdominales y endocarditis. Hay que recordar también que los estreptococos viridans son la causa más frecuente de endocarditis bacteriana.
Los estreptococos son bacterias grampositivas de forma esférica u ovoidea que, de forma característica, forman cadenas cuando crecen en medios líquidos. La mayoría de los estreptococos que causan infecciones humanas son anaerobios facultativos, aunque algunos son anaerobios estrictos. Los estreptococos son gérmenes relativamente exigentes, que requieren medios enriquecidos para crecer en el laboratorio.
No existe un esquema único satisfactorio de clasificación de los estreptococos. En con consecuencia, los médicos y los microbiólogos clínicos suelen identificar a los estreptococos según cualquiera de los diversos sistemas de clasificación, tales como por ejemplo el patrón de hemólisis, a veces según el grupo de Lancefield, o toman el nombre de la especie o un nombre común o trivial.
Muchos de los estreptococos asociados a infección en el ser humano producen una zona de hemólisis completa alrededor de la colonia bacteriana cultivada en agar, patrón que se conoce como hemólisis β.
Los estreptococos β-hemolíticos pueden clasificarse según el sistema de Lancefield, que es una clasificación serológica que se basa en la reacción de antisueros específicos con antígenos de carbohidratos de la pared celular bacteriana. Con raras excepciones, los microorganismos que pertenecen a los grupos A, B, C y G de Lancefield son todos β-hemolíticos, y cada uno de ellos se asocia a patrones característicos de enfermedad humana.
Otros estreptococos producen una zona de hemólisis parcial o α, que con frecuencia da una tonalidad verdosa al agar. La identificación posterior de estos estreptococos α-hemolíticos se hace con pruebas bioquímicas y en ellos se incluye streptococcus pneumoniae, una causa importante de neumonía, meningitis y otras infecciones y varias especies de estreptococos denominadas en conjunto estreptococos viridans, que son parte de la flora bucal normal e importantes como, agentes causantes de endocarditis bacteriana subaguda.
Finalmente, algunos estreptococos no producen hemolisis, un patrón denominado a veces hemolisis γ. Entre los estreptococos clasificados serológicamente como del grupo D, los enterococos se consideran en la actualidad un género independiente basándose en estudios de homología del ADN.
El grupo A de Lancefield consta de una única especie, Streptococcus pyogenes. Como implica su nombre, este microorganismo se asocia a diversas infecciones supuradas. Además, los estreptococos del grupo A son únicos entre las especies bacterianas conocidas por su capacidad de desencadenar los síndromes postinfecciosos de la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis posestreptocócicas.
Los estreptococos del grupo A elaboran un cierto número de componentes superficiales y productos extracelulares importantes tanto para la patogenia de la infección como para la respuesta inmunitaria del huésped humano. La pared celular contiene un antígeno de carbohidrato que puede liberarse de las bacterias tratándolas con ácido. La reacción de estos extractos ácidos con el antisuero específico del grupo A es la base de la identificación definitiva de una cepa estreptocócica como streptococcus pyogenes. La principal proteína de superficie de los estreptococos del grupo A es la proteína M, de la que existen más de 80 tipos antigénicamente diferentes y que constituye la base de la serotipificación de sepas con antisueros específicos. Las moléculas de la proteína M son estructuras fibrilares ancladas en la pared celular del microorganismo y que se extienden como proyecciones piliformes hacia el exterior de la superficie celular. La secuencia aminoácida de la porción distal o amino-terminal de la molécula de proteína M es bastante variable, siendo responsable de la variación antigénica de los diferentes tipos de M, mientras que las partes más proximales de la proteína están relativamente conservadas. La presencia de proteína M se correlaciona con la capacidad de la cepa de resistir la fagocitosis en sangre humana fresca, un fenómeno que parece deberse, por lo menos en parte, a la capacidad de unión del fibrinógeno plasmático a las moléculas de proteína M sobre la superficie del estreptococo, con lo que se interfiere la activación del complemento y el depósito de fragmentos opsónicos del complemento sobre la célula bacteriana. Esta resistencia a la fagocitosis puede superarse mediante anticuerpos específicos de proteína M, lo que explica la observación de que las personas que tienen anticuerpos contra un determinado tipo de proteína M adquiridos como consecuencia de una infección previa están protegidos contra posteriores infecciones por microorganismos del mismo tipo M, pero no contra otros tipos.
Los estreptococos del grupo A elaboran también, en grados diversos, una cápsula de polisacáridos compuesta en gran parte por ácido hialurónico. Ciertas cepas producen grandes cantidades de cápsula de ácido hialurónico, lo que confiere a las colonias bacterianas un aspecto mucoide característico. El polisacárido capsular desempeña también un papel importante en la protección de los microorganismos en su ingestión y muerte por los fagocitos. A diferencia de la proteína M, la cápsula de ácido hialurónico es débilmente inmunógena, presumiblemente por la aparente identidad estructural entre el ácido hialurónico estreptocócico y el de los tejidos conectivos de mamíferos. No se ha demostrado que los anticuerpos antihialuronidato sean importantes en la inmunidad protectora.
Los estreptococos del grupo A originan un elevado número de productos extracelulares que pueden ser importantes en la toxicidad local o sistémica y en la diseminación de la infección por lo tejidos. Entre estos productos se incluyen las estreptolisinas S y O, toxinas que lesionan las membranas celulares y que son responsables de la hemólisis que producen estos microorganismos; ADNasas; proteasa; y las exotoxinas pirógenas A, B y C. Las exotoxinas pirógenas, antes conocidas como toxinas eritrogénicas, causan el exantema de la escarlatina.
Faringitis estreptocócica
La faringitis por estreptococos del grupo A es una de las infecciones bacterianas más comunes en la infancia, y es responsable de entre el 20 y el 40 % de los casos de faringitis exudativa. Es rara en niños menores de 3 años, y en ellos puede manifestarse con un síndrome de fiebre, malestar y adenopatías cervicales linfáticas sin faringitis exudativa. A pesar de que el cultivo faríngeo sigue siendo el método fundamental en el diagnóstico de la faringitis estreptocócica en nuestro medio, generalmente se hace por el reconocimiento de los síndromes clínicos de la enfermedad, ni siquiera disponemos en nuestro medio de reactivos de diagnóstico ambulatorio rápido que utilizan aglutinación de látex o inmunoanálisis enzimático para el examen de los frotis faríngeos.
El tratamiento de la faringitis estreptocócica se administra fundamentalmente con el objetivo de acortar el curso de la enfermedad y sobretodo evitar las complicaciones supurativas, evitar también la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda. Cuando ocurre faringitis por estreptococos es baja la posibilidad de que se desarrolle la fiebre reumática, varía entre el 0,4% en situaciones endémicas y el 2,8% en epidemias militares. Aunque sólo cerca del 50% de los pacientes con fiebre reumática presentan antecedentes de faringitis sintomática, se detectan títulos de anticuerpos antiestreptocócicos elevados, a menudos muy altos, en virtualmente todos los casos de fiebre reumática, indicando infección reciente.
El período medio de latencia entre la faringitis y la aparición de la fiebre reumática es de 18 días. El tratamiento antibiótico eficaz de la faringitis reduce mucho la incidencia de fiebre reumática, aun cuando el mismo se retrase hasta 9 días después del comienzo de la faringitis. La fiebre reumática aguda se presenta con mayor frecuencia en niños que en adultos; en estos últimos puede aparecer un cuadro atípico, como el de sinovitis simétrica sin carditis. Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática son vulnerables en particular a sufrir episodios recurrentes; por ello, deben recibir tratamiento profiláctico continuo con penicilina Benzatinica como inyección mensual o penicilina oral diaria, con el objeto de prevenir la aparición de faringitis por estreptococo.
La patogenia de la fiebre reumática permanece sin esclarecerse; la pueden producir todos los estreptococos del grupo A, incluyendo a todos los tipos de proteína M.
Se comprende mejor la patogenia de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda. La enfermedad aparece como consecuencia al depósito de complejos antígeno-anticuerpo circulantes y de complemento en los glomérulos renales. Sólo los estreptococos del grupo A, de ciertos tipos de proteína M nefritogénica, pueden producir la glomerulonfritis; se desconoce por qué sólo 15 (de los más de 60 tipos M) son nefritogénicas.
La glomerulonefritis aguda puede aparecer después de una faringitis o de una pioderma estreptocócica. Los tipos M implicados en las nefritis relacionada con faringitis son por lo general diferentes a los tipos M implicados en la nefritis relacionada con pioderma; además, el período de latencia entre la pioderma y nefritis (21 días) es mucho mayor que el existente entre faringitis y nefritis (10 días).
Es variable la incidencia de glomerulonefritis aguda después de una infección por estreptococo nefritogénico, pero puede alcanzar de un 10 al 15% en ciertas situaciones epidémicas. Habitualmente, el pronóstico es bueno, en especial en los niños; las recurrencias son infrecuentes, por lo que no está indicada la profilaxis con penicilina.
El eritema nodoso es otra secuela no supurativa de la infección por estreptococos. Sin embargo, estos nódulos pretibiales dolorosos son muy inespecíficos, ya que pueden asociarse con otros procesos infecciosos, tales como la tuberculosis y las micosis profundas, así como enfermedades no infecciosas tales como la enfermedad intestinal inflamatoria y las reacciones de hipersensibilidad.
A pesar del empleo generalizado de la penicilina, los estreptococos del grupo A siguen siendo constantemente sensibles a ella, por lo que se mantiene como droga de elección.
Impétigo
El impétigo contagioso está causado por Streptococcus pyogenes, mientras que el impétigo ampolloso se debe al Stafilococcus Aureus. Ambas lesiones cutáneas pueden presentar una fase ampollosa precoz, pero luego aparecen, en el impétigo contagioso del streptococo, unas costras gruesas de color marrón dorado, son más frecuentes en niños de 2 a 5 años de edad y pueden darse en epidemias en ambiente de escasa higiene, sobretodo en niños de bajo nivel socioeconómico en climas tropicales.
Es importante reconocer el impétigo contagioso estreptocócico por su relación con la glomerulonefritis postestreptocócica.
Foliculitis
Los folículos pilosos sirven como puerta de entradas de diversas bacterias, aunque el Streptococcus Aureus es la causa más común de foliculitis localizada. Las glándulas sebáceas desembocan en los folículos y conductos pilosos y, si se bloquean, forman quistes sebáceos, que aunque inicialmente pueden simular abscesos estafilocócicos, por lo general pueden infectarse secundariamente. La infección de las glándulas sudoríparas (hidradenitis supurativa) puede también presentar un cuadro semejante a una infección de los folículos pilosos, sobre todo en las axilas, que en nuestro medio es relativamente frecuente, como una foliculitis axilar crónica, o carbuncos cutáneos axilares y perineales.
Erisipela
La erisipela se debe al Streptococcus pyogenes y se caracteriza por la aparición brusca de color rojo vivo casi violáceo en la cara o en las extremidades inferiores. Las características distintivas de la erisipela son los bordes indurados y bien definidos en el surco nasogeniano y sobretodo en nuestro medio en uno de los miembros inferiores, los lactantes y los adultos mayores son los más frecuentemente afectados, la progresión es rápida y el dolor es intenso. Durante el segundo o tercer día de enfermedad pueden aparecer ampollas flácidas, pero es rara la extensión a los tejidos profundos. El tratamiento con Penicilina es eficaz aunque, la tumefacción puede progresar a pesar del tratamiento adecuado, aunque la fiebre, el dolor y el color rojo intenso disminuyen. La descamación de la piel afectada se produce entre los 5 y los 10 días del comienzo del cuadro. La toxicidad sistémica es variable.
Celulitis
La celulitis es un trastorno inflamatorio agudo de la piel que se caracteriza por dolor localizado, eritema, tumefacción y calor. Puede estar causada por flora autóctona que coloniza la piel y las faneras (Stafilococos aureus y streptococos pyogenes) o por una gran variedad de bacterias exógenas. Dado que las bacterias exógenas implicadas en la celulitis ocupan lugares específicos en la naturaleza, una historia clínica concienzuda proporciona importantes claves etiológicas.
Las bacterias pueden superar las epidermias a través de grietas de la piel, abrasiones, cortes, quemaduras, picaduras de insectos, incisiones quirúrgicas y catéteres intravenosos. La celulitis causa por un estafilococo aureus, se extiende a partir de una infección localizada central, como un absceso, una foliculitis o un cuerpo extraño infectado (una astilla, un dispositivo protésico o un catéter intravenoso). Por el contrario, la celulitis debida a estreptococos pyogenes es un proceso de origen difuso y su diseminación es más rápida, frecuentemente asociado a linfangitis y fiebre.
La celulitis estreptocócica recidivante de las extremidades inferiores puede estar causada por microorganismos del grupo A, C o G en asociación con estasis venosa crónica o con toma de injertos de safena para la cirugía de derivación de arterias coronarias.
Los estreptococos pueden producir también celulitis recidivante en los pacientes con linfedema crónico secundario a elefantiasis, disección de ganglios linfáticos o en la enfermedad hereditaria de Milroy.
Las infecciones estafilocócicas recidivantes de la piel son más frecuentes en las personas con eosinofilia y niveles séricos elevados de IgE (Síndrome de Job) y en los portadores nasales de estafilococos.
La celulitis causada por estreptococos agalactiae o estreptococos del grupo B, se produce principalmente en pacientes con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica.
El Haemophilus Influenzae produce típicamente celulitis periorbitaria en niños con sinusitis, otitis media y epiglotitis. No está claro si esta forma de celulitis puede (al igual que la meningitis) disminuir su frecuencia como consecuencia de la gran eficacia de la vacuna contra el Hemophilus influenzae tipo B.
La celulitis puede estar causada por otras muchas bacterias. Por fortuna, estos microorganismos se presentan en unos entornos tan característicos que con una buena historia clínica se puede recoger datos muy útiles para el diagnóstico.
La celulitis asociada a mordeduras de gato y, en menor grado, también a las de perro, casi siempre está causada por Pasteurella multócida, aunque en este último caso también es preciso tener en cuenta a Staphilococcus intermedius y Capnocytophaga canimorsus.
Las localizaciones de la celulitis y de los abscesos asociados a la mordeduras de perros y humanas también contienen diversos microorganismos anaerobios.
Pasteurella multócida es notoriamente resistente a la Dicloxacilina y la nafcilina, pero es sensible a todos los demás antimicrobianos β-lactámicos, así como a las quinolonas, la tetraciclina y la eritromicina.
Aeromonas hydrophila produce una celulitis agresiva en los tejidos que rodean las laceraciones producidas en agua dulce (lagos, ríos y arroyos). Este microorganismo sigue siendo sensible a los aminoglucosidos, las fluoroquinolonas, el trimetroprim sulfa y las cefalosporinas de tercera generación, sin embargo, es resistente a la ampicilina.
Pseudomona Aeruginosa causa tres tipos de infecciones de partes blandas: ectima gangrenosa en los pacientes neutropénicos, foliculitis del baño caliente y celulitis después de heridas penetrantes. Casi siempre, el microorganismo se introduce en los tejidos blandos cuando una persona se clava un clavo en el pie, es lo que se conoce como el “síndrome de la zapatilla de tenis sudada”. Mientras aparecen resultados de pruebas de sensibilidad antimicrobianas se puede iniciar el tratamiento empírico, como parece se hace casi siempre ambulatoriamente en sur y centro América, con un aminoglucosido, una cefalosporina de tercera generación, una penicilina semisintética o una fluoroquinolona si el paciente es mayor de 18 años de edad.
Las celulitis por bacilos gramnegativos, entre ellas las debidas a pseudomonas aeruginosas, son las más frecuentes en los pacientes inmunodeprimidos y hospitalizados. Los cultivos y las pruebas de sensibilidad antimicrobianas tienen una importancia crucial en este contexto, debido a la resistencia a múltiples fármacos.
El bacilo aerobio grampositivo Erysipelothrix rhusiopathiae, que produce celulitis en los pescadores, sigue siendo sensible a la penicilina, la eritromicina, la clindamicina, la tetraciclina y las cefalosporinas, pero es resistente a las sulfamidas y el cloramfenicol.
Los pescados que contienen crustáceos del género Daphnia a veces están contaminados con Mycobacterium marinum, que puede producir celulitis o granulomas sobre la piel expuesta al agua en acuarios o sobre la piel lesionada en piscinas. Una combinación eficaz en algunos casos ha sido la de rifampicina más etambutol, aunque no se han realizado estudios amplios. Además, algunas cepas de Mycobacterium marinum son sensibles a la tetraciclina o a trimetroprim sulfa.
La etiología de la celulitis se puede sospechar por datos epidemiológicos. En presencia de secreción, una herida abierta o una puerta de entrada clara, la tinción de Gram y el cultivo cuando se hace proporcionan el diagnostico definitivo incluso con antibiograma.
En ausencia de estos hallazgos como es lo común y cotidiano en nuestro medio, la etiología bacteriana de la celulitis es difícil de establecer, incluso a nivel hospitalario aquí en Colombia.
Fascitis Necrotizante
La fascitis necrotizante, antiguamente denominada gangrena estreptocócica, puede estar en relación con streptococos del grupo A, con una infección mixta con bacterias anaerobias o como parte de la gangrena gaseosa causada por clostridium perfringens. El diagnóstico precoz puede ser difícil cuando los únicos síntomas de presentación son el dolor o una fiebre inexplicable. Más adelante aparece tumefacción, edema marronáceo e hiperestesia. Con la progresión, sobreviene una induración de la epidermis, de color rojo oscuro, junto con ampollas rellenas de líquido azul o morado. Posteriormente la piel se hace friable y toma un color azulado, marrón o negro. En esta fase, existe trombosis extensa de los vasos sanguíneos de las papilas dérmicas. La extensión de la infección a la fascia profunda confiere a esta un aspecto marrón-grisaceo. A través de las venas y linfáticos se produce una rápida diseminación a lo largo de los planos aponeuróticos. Los pacientes en estas fases tardías presentan toxicidad, frecuentemente shock y fracaso multiorgánico.
La fascitis necrotizante debida a una infección mixta por bacterias aerobias y anaerobias comienza con una rotura de la integridad de una barrera mucosa, como la que recubre el aparato digestivo o el genitourinario. La puerta de entrada puede ser un tumor maligno, un divertículo, unas hemorroides, una fisura anal o un desgarro uretral. Otros factores predisponentes son: enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, cirugía y lesión penetrante del abdomen. El paso a la zona perineal ocasiona un síndrome denominado gangrena de Fournier, caracterizado por tumefacción masiva del escroto y del pene, con extensión hasta el periné o la pared abdominal y las piernas.
La fascitis necrotizante causada por streptococcus pyogenes ha aumentado en frecuencia e intensidad desde 1985. A menudo comienza en el lugar de un traumatismo leve no penetrante, como una equimosis o una distensión muscular. Es probable que se produzca una siembra en el lugar a partir de una bacteriemia transitoria, aunque la mayoría de los pacientes niegan haber padecido infecciones estreptocócicas previas. Otra posibilidad es que estreptococos pyogenes alcance la fascie profunda a partir de una zona de infección cutánea o de un traumatismo penetrante. La toxicidad es intensa, y puede haber afectación renal previa a la aparición de shock. En el 20 al 40% de los casos se produce una miositis concomitante y, al igual que en la gangrena gaseosa, los valores séricos de creatinina fosfoquinaza pueden estar muy elevados.
Miositis
La piomiositis se debe habitualmente a stretococcus aureus, es frecuente en los trópicos y en general no tiene una puerta de entrada conocida. La infección permanece localizada y, salvo que los microorganismos produzcan la toxina 1 del síndrome de shock tóxico o ciertas enterotoxinas, no aparece shock.
Por el contrario, strptococcus pyogenes puede causar una miositis primaria conocida como miositis necrotizante streptocócica, que se acompaña de toxicidad generalizada grave. Se produce mionecrosis concomitante con fascitis necrotizante en el 50% aproximadamente de los casos. Ambas entidades forman parte del síndrome de shock tóxico estreptocócico.
Penicilina
Después de que Fleming en 1929 observara que las colonias de estreptococos se lisaban en una placa que se contaminara con el hongo Penicillium, después de eso en 1940 Chain y Florey lograron producir cantidades significativas de las primeras penicilinas a partir de los cultivos de Penicillium notatum, los métodos de producción mejoraron rápidamente, de manera que para el 1949 virtualmente se disponía de cantidades ilimitadas de penicilina para uso clínico.
Se obtuvieron varios productos de fermentación diferentes que se denominaron penicilinas F, G, K, X, O, etc. De éstos, se comprobó que la penicilina G era la mejor y se descontinúo la manufactura de las otras.
Las dos principales limitaciones de la penicilina G eran su sensibilidad a la destrucción por la β-lactamasa (penicilinasa) y su relativa inactividad contra la mayor parte de bacterias gramnegativas.
Un asalto investigador sobre estos problemas organizados por Chain, Rolinson y Batchelor llevó, en 1957, al aislamiento del ácido 6-aminopenicilánico en cantidades copiosas. Así pues, comenzó la elaboración de una larga serie de penicilinas semisintéticas. Esto dio por resultado el proyecto selectivo de penicilinas resistentes a las β-lactamasa, estables en pH ácidos y activos tanto contra bacterias grampositivas como gramnegativas.
La actividad de la penicilina G fue originalmente definida en unidades. La penicilina G sódica cristalina contiene aproximadamente 1.600 unidades/mg (1 unidad=0,6μg; 1 millón de unidades de penicilina=0,6 g).
Formas especiales de dosificación de la penicilina han sido elaboradas para absorción retardada con objeto de obtener niveles sanguíneos adecuados durante largos períodos. El ejemplo sobresaliente es la penicilina G Benzatinica. Después de una sola inyección intramuscular de 1,2 millones de unidades se mantienen niveles séricos por 3 semanas de 0,005 unidades/ml, suficientes para proteger contra la infección por estreptococo β-hemolítico. La penicilina G Procaínica también tiene una absorción retardada produciendo niveles adecuados durante 24 horas.
En muchos tejidos las concentraciones de penicilina son iguales a las del suero. Niveles mucho más bajos se encuentran en las articulaciones, en los ojos y en el sistema nervioso central. Sin embargo, con la inflamación activa de las meninges, como en la meningitis bacteriana, los niveles de penicilina en el líquido cefalorraquídeo exceden de 0,2 μg/ml después de una dosis parenteral de 12 g.
La meticilina, las isoxazolilpenicilinas (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y flucloxacilina), la nafcilina y otras varias penicilinas resistentes a la β-lactamasa, tiene una sola indicación, es decir, el tratamiento de las infecciones por estafilococos productores de β-lactamasas. Para los estafilococos que no producen β-lactamasas, la penicilina G sigue siendo el medicamento de elección.
Las penicilinas son, con mucho, los antibióticos más extensamente usados. Varios cientos de toneladas de estos medicamentos han sido administradas a los seres humanos durante los pasados 50 años. Por lo tanto, las penicilinas han sido objeto de algunas de las más desastrosas del abuso de los antibióticos. Una proporción significativa de la población de muchos países (tal vez 1-5%) se ha vuelto hipersensible al medicamento. En muchas pero demasiadas ocasiones no hay duda de que la sensibilización ha ocurrido cuando la penicilina fue manejada su prueba y administración de manera inapropiada. Sería deseable tener identificados definitivamente a los individuos hipersensibles a la penicilina, aunque la hipersensibilidad puede ser temporal.
Los plasmidios que controlan la producción de β-lactamasas están distribuyéndose con frecuencia creciente entre los géneros diferentes de microorganismos.
Diagnóstico clínico.
Como se ha dicho en este artículo, que ante la presencia de un paciente tanto en la consulta externa o la consulta de urgencia médica en nuestro país, el médico hace el diagnóstico de la causa de una infección bacteriana y elige su tratamiento de elección, definitivamente es mediante el reconocimiento clínico del síndrome.
La fiebre casi siempre está presente aunque pueden faltar en infecciones muy localizadas, en pacientes inmunocomprometidos, en ancianos o en diabéticos.
Debemos inquietarnos por hacer una diferencia clínica útil en el tratamiento, entre lo que puede ser una infección causa por una bacteria grampositiva, gramnegativa o es una infección mixta. Nos obligamos hacer esa gran diferencia, por ejemplo en las infecciones gastrointestinales y urinarias casi siempre están originadas por gramnegativos.
Si sospechamos que la causa de la infección es una bacteria grampositiva, entonces debemos tratar de definir clínicamente si nos parece un estafilococo o un estreptococo piogenes, ya que si sospechamos que es un estafilococo vale la pena preocuparse en su posible resistencia a la penicilina, cuestión que es impensable para una infección estreptocócica.
Cuando se nos ocurre clínicamente que estamos ante una infección bacteriana mixta, entonces es factible que la penicilina sirva de complemento para abarcar y ampliar más el espectro del tratamiento elegido.
3. Conclusiones
a)-El personal directivo de la salud debe hacer un esfuerzo por aclararle normativamente a las instituciones dedicadas a capacitar al personal paramédico, incluso a las escuelas de medicina, para que la prueba de sensibilidad a la penicilina sea solicitada sólo por el médico que prescribe la penicilina como tratamiento de elección y que no sea una obligación de la persona que va a inyectar al paciente.
b)-A pesar de lo antiguo que es la penicilina y de ser un antibiótico que ha soportado tantos abusos, es una droga barata que además no ha podido encontrar reemplazo, sobre todo para mantenerse efectiva a unas concentraciones sostenidas tan bajas en suero de 0,005 ui/ml, eficaces para prevenir las secuelas postestreptococicas y vencer al treponema pallidum.
c)-A pesar de ser la faringitis estreptocócica una de las infecciones más frecuentes en escolares, inclusive a veces es hasta fácilmente reconocida clínicamente por las madres, incluso la mayoría de las veces ellas están al tanto en la susceptibilidad de la etiología a la penicilina, a pesar de que se usa inadecuadamente el estreptococo β-hemolítico del grupo A ni el treponema pallidum, a pesar de ese abuso no han podido armar la maquinaria de la resistencia al antibiótico de Fleming.
d)-A la farmacopea privada moderna no le interesa la penicilina, porque es un medicamento que legalmente no se le puede agregar valor que resulte en un elevado precio comercial, además de que amerita una batería de infraestructura farmacéutica exigente. Entonces a los laboratorios les resulta más rentable estrenar moléculas y precio distinto como con las penicilinas semisintética, los macrolidos o las cefalosporinas de diferentes generaciones.
Referencias
[1] Bisno AI, Stevens DL: Streptococcal infections in skin and soft tissues. N Engl J Med 334:240. 1996.
[2] Krugman S. Ward r. Infectious of children and adults. Fifth edition. The C. Mosby Co. S. T. Louis 1973.
[3] Goldstein EJC: Bite wounds and infection. Clin Infect Dis 14:633, 1992.
[4] Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of perinatal group B streptococcal disease: A public health perspective. Morb Mort Week Rep 45(RR-7):1, 1996.
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Heber Gabriel Pico Jiménez MD1. Médico Cirujano 1985 de la Universidad de Cartagena. Investigador independiente de problemas biofísicos médicos de la memoria y el aprendizaje entre ellos la enfermedad de Alzheimer.
heberpico@hotmail.com1